Čir na nogah

opredelitev

Razjeda na nogi se pojavi glede na vzrok na določenih mestih spodnjega dela noge. Je ena izmed kroničnih ran. Glede na časovno definicijo se rane imenujejo kronične, če se po osmih tednih niso zacelile. Glede na vzročno opredelitev so tudi okvare snovi zunanje kože in osnovnih struktur razvrščene kot kronične rane, če je njihov vzrok kronična bolezen. V to skupino kroničnih ran spadajo tudi razjede na nogah, ki jih povzročajo predvsem kronične bolezni krvnih žil (venska insuficienca, okluzivna bolezen perifernih arterij ali lokalna arterioloskleroza). Glede na osnovni vzrok ločimo naslednje vrste čir na nogah:

  • Venska čir na nogah
  • Razjeda arterijske noge
  • Ulcus cruris mixedtum (povzročajo mešano vensko in arterijsko)
  • Ulcus hypertonicum Martorell (UHM): UHM je posebna oblika razjede spodnjega dela noge in je posledica kroničnega, slabo nadzorovanega arterijskega visokega krvnega tlaka.

Epidemiologija

Približno 1% odraslih v Nemčiji trpi zaradi kronične rane. V večini primerov gre za čir na nogah, sindrom diabetičnega stopala ali razjedo pod pritiskom. V Nemčiji naj bi okoli enega milijona ljudi prizadele različne oblike čir na nogah. Skoraj 50% jih trpi zaradi venske razjede na nogah, 17,6% zaradi mešane razjede na nogah in 14,5% zaradi razjede na arterijskih nogah.

Podatki o razširjenosti hipertonične razjede Martorell (UHM) niso znani. Šteje se za premalo diagnosticirano. Menijo, da je zaradi tesne podobnosti s klinično sliko pioderme gangrenosa ali nekrotizirajočega kožnega vaskulitisa zmedenost zelo pogosta.

vzroki

Žilne bolezni najpogosteje povzročajo razjede na nogah. Skoraj 50% razjed na spodnjem delu nog je posledica venske insuficience. Mešana razjeda na nogah je arterijskega in venskega izvora in se pojavi v 17,6% primerov. Periferna arterijska okluzivna bolezen (PAOD) povzroči približno 14,5% razjed na nogah.

Martorell hipertonični čir

Martorellov hipertonični čir (UHM) je posledica kožnega infarkta, ki je posledica stenozirajoče arterioskleroze. Osnovni sistemski vzrok je dolgotrajna arterijska hipertenzija.

Patogeneza

Žilne bolezni, kot so kronična venska insuficienca, okluzivna bolezen perifernih arterij ali arterioskleroza kot posledica dolgotrajnega visokega krvnega tlaka, vodijo do motenj perfuzije v spodnjem delu noge. Moten krvni obtok poškoduje kožo in podložno tkivo neposredno zaradi nezadostne oksigenacije, povečanega tvorjenja kisikovih radikalov ali kroničnih vnetnih procesov.

Hkrati perfuzijske motnje vodijo do velike okvare fiziološkega celjenja ran. Obstaja neravnovesje anaboličnih in kataboličnih procesov s preusmeritvijo v katabolične procese. Običajno v vnetni fazi, včasih tudi v fazi granulacije, celjenje ran stagnira z zmanjšano mitotično hitrostjo fibroblastov (staranje fibroblastov) in razgradnjo matriksa z npr. B. Matrične metaloproteaze. Kolonizacija bakterij in okužba s patogenimi mikrobi lahko zaplete klinično sliko. Napake pri zdravljenju (npr.Pomanjkanje pacientove terapije, nepravilno nameščen kompresijski povoj itd.) So vzrok za močno zapoznelo celjenje ran.

Simptomi

Klinična slika razjed na nogah se razlikuje glede na osnovni sistemski vzrok.

Venska čir na nogah

Razjeda venske noge se običajno nahaja na medialni maloli. Bolniki se pritožujejo zaradi težkih in utrujenih nog. Noge bolijo, ko prosto visijo. Razjedo venske noge lahko spremljajo naslednji simptomi:

  • Hemosideroza
  • retikularne varikoze (perimalleolarne)
  • Varicoza
  • Atrofični blanš
  • Edem
  • Kongestivni dermatitis
  • Dermatoliposkleroza (deformacija vratu steklenice)

Razjeda arterijske noge

Arterijska čir na nogah najdemo na prstih, prednjem delu stopala, zunanjem gležnju ali robu golenice. Bolniki opisujejo občasno klavdikacijo. Sprva bolniki občutijo bolečino le, ko se obremenijo. V naprednih fazah osnovnega PAD bolniki trpijo tudi zaradi bolečin v mirovanju. V nasprotju z venskimi razjedami na nogah bolečina nastane predvsem, ko so noge dvignjene. Pri ulcus cruris arteriosum lahko pričakujemo naslednje neželene učinke:

  • Bleda, hladna koža
  • lividni eritem
  • akralna razjeda z nekrozo
  • Indeks gleženj-roka (gleženjsko-brahialni indeks [ABI]): <0,9,
  • manjkajoči pulzi na nogah

Mešani čir na nogah

Če je čir na nogah mešanega izvora, se pojavijo simptomi venskih in arterijskih razjed. Značilnosti so različne.

Hipertonični čir Martorell (UHM)

UHM se običajno nahaja na laterodorzalnem spodnjem delu noge ali nad Ahilovo tetivo. Njegov videz z vnetno-lividnimi spremembami na robu rane, nekrozo in težnjo k rasti lahko spominja na piodermo gangrenosum ali nekrotizirajoči kožni vaskulitis. Povezan je s hudo, izčrpavajočo bolečino.

Diagnoza

Lokalizacija, simptomi in neželeni učinki različnih oblik razjed na nogah omogočajo sum diagnoze.

Da bi utemeljili sum in sprejeli ustrezno in smiselno terapijo, je treba diagnosticirati vzrok razjede na nogi. Za sistematično razjasnitev je priporočljiva uporaba tako imenovanega pravila ABCDE, ki ga je mogoče prilagoditi okoliščinam v posameznih primerih. Črke pravila ABCDE predstavljajo naslednje diagnostične korake:

  • A = anamneza
  • B = bakterije
  • C = klinični pregled
  • D = pretok krvi (okvarjen vaskularni sistem)
  • E = dodatki

anamnese

Previdna in podrobna anamneza je osnova za diagnozo in odločitev o terapiji ali za oblikovanje paketa individualno prilagojenih terapevtskih ukrepov (glejte spodaj). Glede na posamezen primer, sum diagnoze in sočasne bolezni vključuje anamneza pojasnitev naslednjih točk:

  • Bolečina (kdaj, s katero držo noge, kakovost)
  • Omejitve gibanja
  • Claudicatio intermittens
  • začetni videz rane (čim podrobnejši)
  • Dinamika rane
  • Nagnjenost k edemu in teža nog
  • Tromboza
  • Komorbidnosti (npr. Arterijska hipertenzija, diabetes mellitus, srčna in ledvična odpoved, trombembolični dogodki itd.)
  • družinska naravnanost
  • Bivanje v tujini ali zgodovina potovanj
  • Jemanje zdravil
  • Alergije
  • Zaščita pred cepljenjem proti tetanusu
  • Slaba kakovost življenja
  • Stanje oskrbe

bakterije

Če ni kliničnih simptomov bakterijske okužbe, bakteriološki pregled rane ni potreben. Na prvem obisku pa je treba preučiti, ali je na rani mogoče odkriti multirezistentne patogene (MRE), da bi pravočasno izvedli ustrezne posebne preventivne higienske ukrepe.

Klinični pregled

Lokacija rane, njen videz in okolje rane pogosto dajejo ključne informacije o njenem vzroku in etiologiji. Za oceno poteka terapije je zelo pomembno zapisovanje in dokumentiranje stanja rane in poteka bolezni. Za standardizirano dokumentacijo je treba uporabiti priporočila nacionalnega soglasja o dokumentaciji o ranah na razjedah nog.

Krvni obtok

Osnovni pregledi krvi zaradi razjed na nogah vključujejo:

  • Dopplerjeva in barvno kodirana duplex sonografija posod nog
  • Tipkanje nožnih impulzov
  • Določanje indeksa tlaka gleženj-roka (gleženjsko-brahialni indeks [ABI])
  • pri diabetikih: določitev indeksa pritiska na prst na nogi (brahialni indeks na nogi [TBI])

Dodatki

Če osnovni pregledi ne dajo jasnih znakov vzroka ali etiologije rane ali če rana po šestih tednih zdravljenja na podlagi smernic ne kaže znakov izboljšanja, je treba opraviti nadaljnje posebne preiskave (npr. Histologijo, angiologijo ali diabetologijo). začela.

Diferencialne diagnoze

V posameznih primerih je treba izključiti naslednje diferencialne diagnoze za vzroke kroničnih ran:

  • Limfedem

Presnovne bolezni

  • sindrom diabetičnega stopala
  • Kalcifilaksa
  • Hiperhomocisteinemija

Zunanji dejavniki

  • Preležanine
  • Poškodbe / artefakti (vključno z avtoagresivno samopoškodbo)
  • Opekline
  • Poškodbe zaradi sevanja

Zdravilo:

  • Hidroksiurea
  • Kumarini
  • Heparini
  • Metotreksat

Dermatoze

  • Necrobiosis lipoidica
  • Pyoderma gangrenosum

Bakterijske okužbe

  • Ekthyma
  • Erizipela
  • sifilis
  • gramnegativna okužba stopal
  • atipična mikobakterioza

Virusne okužbe in paraziti

  • nekrotizirajoči herpes zoster
  • Herpes simplex
  • kožna lišmanijaza

Dedne bolezni

  • Klippel-Trénaunayev sindrom
  • Klinefelterjev sindrom
  • Wyburn-Masonov sindrom

Motnje strjevanja

  • Antifosfolipidni sindrom
  • Mutacija faktorja V Leiden
  • Pomanjkanje beljakovin C / S
  • Livedovaskulopatija

Novotvorbe

  • Bazalnocelični karcinom
  • spinocelularni karcinom
  • maligni melanom
  • Limfom
  • Metastaze

Avtoimunske bolezni

  • Vaskulitis
  • Panikulitis
  • Kolagenoze (npr. Skleroderma, eritematozni lupus)

terapijo

Zdravljenje osnovnih sistemskih bolezni je predpogoj za trajnostni uspeh pri zdravljenju ran.

Lokalna terapija ran se izvaja konzervativno in / ali operativno, prilagojena vzroku čira na nogi. Kompresijska terapija je steber vzročnega zdravljenja venskih razjed na nogah. Stiskanje spodbuja zdravljenje, lajša bolečine, zmanjšuje tveganje za ponovitev in izboljšuje kakovost življenja. Pri hipertonični razjedi Martorell je izbira nekrosektomija s cepljenjem kože deljene debeline.

Konzervativno zdravljenje ran

Dokaz dosledne kompresijske terapije je dokazan pri venskih razjedah na nogah in edemih, zato je v teh primerih priporočljiv. Medtem ko je uporaba kompresijskih povojev rezervirana za strokovno osebje, lahko kompresijske nogavice nadenejo tudi bolniki sami. Skrbno izobraževanje in usposabljanje pacientov prispeva k učinkovitosti kompresijske terapije in predvsem k preprečevanju poškodb in zapletov, ki nastanejo zaradi nepravilne uporabe kompresijskih nogavic.

Strukturiran pristop, ki temelji na konceptu MOIST, je idealen za prilagojeno konzervativno zdravljenje ran. Kratica MOIST pomeni:

  • M = ravnotežje vlage (obvladovanje eksudata)
  • O = ravnotežje kisika (oskrba s kisikom)
  • I = nadzor okužbe
  • S = podpora (podpora procesu zdravljenja)
  • T = "Upravljanje tkiv" (upravljanje tkiv)

Ravnotežje vlage

Suhe površine ran je treba navlažiti s hidrogeli, močno izcedene rane pa posušiti (npr. S superabsorbenti).

Ravnotežje kisika

Ukrepi za izboljšanje oskrbe s kisikom, kot npr. B. Lokalno uporaben hemoglobin se uporablja, kadar revaskularizacija in kompresijska terapija nista bili dovolj uspešni.

Nadzor okužbe

To pomeni vse ukrepe, ki so namenjeni preprečevanju okužbe rane, na primer stranišče za rane (npr. S poliheksanidom ali oktenidinom) ali antiseptični povoji za rane z npr. B. srebro.

Podpora

Podporni ukrepi so namenjeni ponovnemu zagonu motenega procesa celjenja ran in njegovemu vrnitvi v ravnovesje. V ta namen se uporablja veliko število novih, zelo raznolikih terapevtikov, kot npr B. predjed za rane ali aktivni izdelki za nego ran, ki vplivajo na okolje rane. Nekaj ​​primerov izhodišč:

  • Zmanjšanje matričnih metaloproteinaz (MMP) s kolagenom in celulozo, nano-oligosaharidnim faktorjem ali polihidričnimi jonogeni.
  • Rastni faktor, pridobljen iz trombocitov (PDGF) ali epidermalni rastni faktor (EGF)
  • Znižanje vrednosti pH z modificiranim škrobom (poloxomer)

Kljub zanimivim izhodiščem so znanstveni podatki še vedno prenizki za posebna priporočila specializiranih društev.

napoved

Napoved razjed na nogah je odvisna od resnosti klinične slike, individualnih zahtev bolnika ter zdravljenja rane in osnovne bolezni. Na splošno se venske razjede na nogah zacelijo hitreje kot arterijske razjede. Če se rana ne zaceli, obstaja nevarnost globoke nekroze, ki zahteva amputacijo. Zaradi neozdravljivih osnovnih bolezni obstaja življenjska nevarnost ponovitve bolezni.

profilaksa

Profilaksa razjed na nogah se začne s preprečevanjem sistemskih osnovnih bolezni z izogibanjem znanim srčno-žilnim dejavnikom tveganja in po potrebi s spremembo življenjskega sloga bolnika. Zgodnje odkrivanje in dosledno zdravljenje osnovnih sistemskih bolezni, vključno s po potrebi spremembami življenjskega sloga bolnika, prispevata k preprečevanju razjed na nogah. Bolniki z zaceljenimi venskimi razjedami na nogah lahko preprečijo ponovitev bolezni z zanesljivim nadaljevanjem preventivne kompresijske terapije.

Namigi

Uspeh terapije pri zdravljenju razjed na nogah je bistveno odvisen od aktivnega sodelovanja bolnika. Skrbno izobraževanje in usposabljanje bolnika ter redni pregledi pomagajo zmanjšati z zdravljenjem povezane motnje in zaplete pri celjenju ran in tako spodbujajo želeno celjenje.