shizofrenija

opredelitev

Shizofrenija je duševna bolezen in spada v skupino psihoz. Zanj so značilni različni simptomi, vključno z miselnimi motnjami, blodnjami in halucinacijami.

Bolezen je klasično razdeljena na podtipe paranoične (65%), hebefrenične in katatonske shizofrenije in shizofrenije simplex. Glede na klasifikacijo ICD-10 ločimo med paranoično, hebefrenično, katatonično, nediferencirano shizofrenijo, postšizofreno depresijo, ostanki shizofrenije, shizofrenijo simplex, drugo shizofrenijo in nedoločeno shizofrenijo, medtem ko se te pod-oblike ICD .

Epidemiologija

Po mednarodnih študijah je povprečna točkovna razširjenost bolezni 4,6 / 100.000 prebivalcev. Življenjska razširjenost, to je tveganje za nastanek shizofrenije v življenju, je 4,8-7,1 na 100.000 prebivalcev. V mednarodnih študijah je mediana pojavnosti bolezni 15 primerov na 100.000 prebivalcev. Prvič se shizofrenija pojavi predvsem med 15. in 35. letom. Bolezen skoraj enako prizadene moške in ženske. Ženske običajno zbolijo nekoliko pozneje kot moški. Zdi se, da je shizofrenija bolj razširjena pri ljudeh z nizko izobrazbo in nizkim socialno-ekonomskim statusom. Vprašanje, ali je to posledica socialne vzročnosti ali socialnega upada prizadetih, ostaja nerešeno.

Komorbidnost

Najpogostejša komorbidna psihološka motnja pri shizofreniji je zloraba substanc (zlasti tobaka, alkohola in konoplje). To prizadene približno 50-80% tistih, ki trpijo za shizofrenijo. Stopnja umrljivosti bolnikov s shizofrenijo se je povečala za faktor 2,6, pričakovana življenjska doba pa se je zmanjšala za približno 15 let. To med drugim vključuje neustrezno uporabo zdravstvenih storitev, povečano število kadilcev med bolniki s shizofrenijo in tudi povečano število samomorov in nesreč, ki povzročijo smrt.

vzroki

Shizofrenija kaže večfaktorsko genezo. Zdi se, da bolezen temelji na kompleksnem medsebojnem vplivanju različnih dejavnikov, kot so genetski, biografski in okoljski dejavniki. Predpostavlja se, da obstaja nevropsihološka dovzetnost za shizofrenijo (ranljivost).

Lahko bi se tudi pokazalo, da ima shizofrenija genetsko naravnanost. 50% otrok bolnikov s shizofrenijo kaže na psihološke nepravilnosti, 12% pa jih razvije shizofrenijo.

Patogeneza

Patogeneza shizofrenije trenutno ni popolnoma razumljena. Bolniki s shizofrenijo kažejo patologije in neravnovesja v sistemih nevrotransmiterjev (dopamin, serotonin, glutamat). Ta hipoteza temelji na učinkovitosti različnih nevroleptikov, ki ciljajo na te nevrotransmiterske sisteme. Študije so pokazale tudi strukturne spremembe v možganih prizadetih. Sem spadajo na primer difuzna izguba sive snovi in ​​širitev tretjega možganskega prekata ali sprememba pretoka krvi na določena področja možganov, opažena pri PET. Poleg tega so se pokazale motnje obdelave informacij zaradi oslabljene nevronske aktivacije kot odziv na nove dražljaje in zmanjšane sposobnosti omejevanja aktivacije. Te ugotovitve podpirajo tako hipotezo o motnji filtra z naknadnim preobremenjevanjem kognitivnih funkcij kot hipotezo o motnji pripisovanja. Ta obrazložitveni model predpostavlja, da se nepomembnim zaznavam pripisuje pomen in da lahko posledično nastanejo blodnje in strahovi pred preganjanjem.

Simptomi

Shizofrenija kaže značilen vzorec motenj, pri katerih so okrnjene skoraj vse duševne funkcije. Zavedanje in usmerjenost praviloma ne vplivata. Simptome lahko razdelimo na pozitivne in negativne simptome ali simptome 1. v primerjavi z 2. stopnjo.

Razvrstitev simptomov glede na pozitivne / negativne simptome

Poleg motenj koncentracije in pozornosti bolniki običajno kažejo pozitivne simptome, motnje vsebinskega in formalnega mišljenja, ego funkcije (npr. Občutek vnosa misli / širjenje misli) in zaznavanja (blodnjavo paranoično doživetje, akustične halucinacije). Pojavijo se lahko tudi formalne motnje mišljenja in hiperkinetični katatonični simptomi.

Poleg tega se lahko pojavijo tako imenovani negativni simptomi. Sem spadajo motnje namernosti (npr. Apatija) in vožnje, pa tudi motnje afektivnosti in psihomotorike. Pogosto se bolniki čustveno in socialno umikajo.

Razvrstitev simptomov po 1./2. čin

Med prvovrstne simptome spadajo motnje ega z zunanjimi vplivi, kot so vnos misli, umik misli ali širjenje misli. Poleg tega pacienti kažejo blodnje in akustične halucinacije, kot so komentiranje glasov ali nujni glasovi.

Simptomi 2. ranga vključujejo halucinacije drugih senzoričnih modalitet, npr. Optične, vohalne in okusne halucinacije. Poleg tega se med simptome 2. ranga štejejo motnje afekta, kot so razpoloženje, izravnava afekta, osiromašenje občutkov in nemoč.

Diagnoza

Diagnozo shizofrenije postavimo z uporabo ICD-10 in diagnostičnega priročnika DSM-5. ICD-10 je v Nemčiji obvezen.

V skladu z ICD-10 so glavni simptomi bolezni:

  1. Zvok misli, navdih, umik, širjenje
  2. Manija za nadzor ali vpliv, občutek, kaj je bilo storjeno v zvezi s telesnimi gibi, mislimi, dejavnostmi ali občutki, blodnje
  3. Komentarji ali dialoški glasovi
  4. Vztrajna, kulturno neprimerna ali popolnoma nerealna zabloda (bizarna zabloda)
  5. Vztrajne halucinacije katere koli senzorične modalnosti
  6. Odtrganje ali vstavljanje misli v tok misli
  7. Katatonični simptomi, kot so vzburjenost, posturalni stereotipi, negativizem ali omamljenost
  8. Negativni simptomi, kot so opazna apatija, osiromašenje govora, sploščen ali neustrezen afekt.

Za diagnozo shizofrenije mora obstajati vsaj en jasen simptom iz skupine a-d ali vsaj dva simptoma iz skupine e-h. Simptomi morajo biti skoraj konstantni en mesec ali pa morajo biti prisotni bistveno dlje. Shizofrenije ne smemo diagnosticirati z jasno možgansko boleznijo, med zastrupitvijo ali med umikom.

Sistem Delovne skupine za metodologijo in dokumentacijo v psihiatriji (AMDP) omogoča standardizirane in strukturirane psihopatološke ugotovitve.

Zaradi statistično značilno povečanega tveganja za somatske komorbidnosti pri bolnikih s shizofrenijo je treba preveriti tudi prisotnost shizofrenije ob prvi diagnozi. Smernica zato priporoča vsaj popoln fizični in nevrološki pregled (vključno s težo, višino, temperaturo, krvnim tlakom / pulzom) in krvne preiskave (diferencialna krvna slika, krvni sladkor na tešče in, če je primerno, HBA1c, GPT, gama-GT, kreatinin / eGFR, natrij, kalij, kalcij, ESR / CRP, parametri ščitnice [TSH]). Poleg tega je treba presejanje zdravil izvajati v urinu. Smernica priporoča tudi strukturno slikanje možganov z uporabo lobanjske magnetne resonance.

Bolnikom je treba ponuditi tudi podroben nevropsihološki pregled. To pomaga razmejiti diferencialne diagnoze, pa tudi odločiti se za nadaljnje nevropsihološke in psihosocialne ponudbe zdravljenja in rehabilitacije. Smernica priporoča, da se pregled opravi po obsežni remisiji akutnih psihotičnih simptomov in pod stabilnimi zdravili. Priporočljivo je uporabljati standardizirane teste učinkovitosti, ki imajo posodobljeno standardizacijo v nemškem jeziku.

terapijo

Cilj terapije bolezni je stanje, ki je večinoma brez simptomov, da bi ljudem omogočilo samostojen način življenja, vključno z oceno tveganja in koristi terapevtskih ukrepov. Terapija shizofrenije vključuje vsaj eno terapijo z zdravili s psihotropnimi zdravili ter psihoterapevtske in psihosocialne posege. Pri zdravljenju z zdravili se uporabljajo predvsem antipsihotiki dopaminskega antagonista.

Ustrezna terapija shizofrenije je odvisna od stopnje shizofrenije:

  • Akutna faza (tedni do 3 mesece)
  • Post-akutna stabilizacijska faza (približno 3-6 mesecev)
  • Faza stabilne (delne) remisije (meseci do leta).

Te faze je pogosto mogoče le klinično in časovno jasno ločiti med seboj in pokazati tudi prekrivanja.

Farmakoterapija

V farmakoterapiji za zdravljenje shizofrenije so na voljo zdravila različnih razredov snovi (nobena trditev ni popolna).

  • Triciklični antipsihotiki
    Fenotiazini
    Tioksanteni, npr. Flupentiksol
    Dibenzodiazepini, npr. Olanzapin
  • Butirofenoni (npr. Haloperidol, melperon)
  • Difenilbutilpiperidini (npr. Fluspiril)
  • Benisoksazol piperidini (npr. Risperidon)
  • Substituirani benzamidi (npr. Tiaprid)
  • Derivati ​​benzotizoazola (npr. Ziprasidon)
  • Diklorofenil piperazinil kiloninon (npr. Aripiprazol)
  • Derivati ​​diklorofenilpiperazina (npr. Kariprazin).

Poleg tega se uporabljajo druga psihotropna zdravila, nekatera med njimi tudi kratkotrajna. Mednje sodijo benzodiazepini, stabilizatorji razpoloženja, antagonisti receptorjev beta in antidepresivi.

Terapevtsko spremljanje zdravil je možno pri številnih zdravilih za shizofrenijo. To lahko ponudimo za optimizacijo terapije v primeru škodljivih učinkov zdravila, kliničnega neodziva, suma na interakcije z zdravili in suma neuporabe zdravila.

Na splošno je treba opozoriti, da mora biti odmerek posameznega zdravila čim nižji in čim večji. Z naraščanjem odmerka je verjetneje, da se pojavijo neželeni učinki. Opozoriti je treba, da se tudi ob optimalnem odmerjanju posamezne učinkovine bistveno izboljšanje psihotičnih simptomov običajno pojavi šele nekaj tednov po začetku zdravljenja.

Stranski učinki

Glede na uporabljeni pripravek se lahko pojavijo različni neželeni učinki. Nekateri so navedeni spodaj kot primeri. Tu je treba posebej omeniti ekstrapiramidne motorične motnje, kot so zgodnja diskinezija, parkinsonoid, akatizija in pozna diskinezija. Pojavijo se odvisno od odmerka, na primer pri risperidonu, olanzapinu in ziprasidonu. Sertindoli, kvetiapin in klozapin na primer kažejo manjše tveganje za pojav teh neželenih učinkov.

Drugi možni neželeni učinek je nevroloptični maligni sindrom. Načeloma se to lahko zgodi pri katerem koli antipsihotičnem zdravilu in predstavlja življenjsko nevarno nevarnost. Epileptični napadi se pojavijo tudi pri antipsihotični farmakoterapiji. Še posebej pogosto se pojavijo pri zdravljenju s klozapinom.

Povišanje prolaktina se lahko pojavi tudi med zdravljenjem z antipsihotiki.
Poleg tega se lahko pojavijo tudi neželeni presnovni učinki, kot so povečanje telesne mase, diabetes mellitus ali kardiovaskularni neželeni učinki. Kardiovaskularni neželeni učinki lahko vključujejo na primer tahikardije, ortostatsko hipotenzijo ali motnje prevodnosti. V redkih primerih se lahko pojavijo tudi potencialno smrtni neželeni učinki, kot so miokarditis, perikarditis in kardiomiopatija. Lahko se pojavijo tudi spremembe v krvni sliki, na primer agranulocitoza. Verjetneje jih najdemo pri tricikličnih antipsihotikih.
Pojav sindroma obstruktivne apneje v spanju je opisan tudi pri bolnikih s shizofrenijo.

Približno 20% bolnikov s shizofrenijo je odpornih na nekatere antipsihotike.
Ob prenehanju uporabe antipsihotikov smernice priporočajo neprekinjeno spremljanje kliničnih znakov in simptomov za ponovitev bolezni vsaj dve leti. Študije so pokazale, da je tveganje za ponovitev med 27% in 64%.

Postopki somatske terapije

Če obstaja jasna odpornost na zdravila v zadostnem odmerku in trajanju, smernice priporočajo, da se bolnikom ponudi elektrokonvulzivno zdravljenje. Kratka električna stimulacija možganov se izvede v anesteziji z mišično relaksacijo in tako sproži generaliziran epileptični napad. Če obstajajo stalne akustične halucinacije in odpornost na zdravljenje, lahko ponudimo nizkofrekvenčno ponavljajočo se transkranialno magnetno stimulacijo z 1 Hz nad levim temporalnim režnjem. Če negativni simptomi trajajo, lahko uporabimo visokofrekvenčni rTMS z 10/20 Hz nad levo dorsolateralno predfrontalno skorjo.

Psihoterapevtske in psihosocialne intervencije

Cilj psihoterapevtskih posegov je podpirati ne le zmanjšanje simptomov, temveč tudi socialno reintegracijo bolnikov s shizofrenijo, tako imenovano "okrevanje". Ti postopki se izvajajo poleg antipsihotične terapije.

Smernica priporoča uporabo psihoedukacije, v katero bi morali biti vključeni tudi svojci in drugi zaupniki. Poleg tega je lahko uporaba kognitivno-vedenjske terapije koristna za zmanjšanje pozitivnih in negativnih simptomov. Smernica priporoča tudi metakognitivni trening za zmanjšanje pozitivnih simptomov. Sistemsko zdravljenje lahko pomaga tudi pri zmanjševanju simptomov shizofrenije.

Če obstajajo ustrezne omejitve glede socialnih veščin pri zadevni osebi, pa tudi v primeru trajnih negativnih simptomov, je treba ponuditi usposabljanje za socialne veščine in ga dopolniti z nalogami za vsakdanji prenos.

Če so kognitivni procesi omejeni (vključno s pozornostjo, učenjem, izvršilnimi funkcijami), je treba bolnikom s shizofrenijo ponuditi kognitivno sanacijo v kombinaciji z drugimi psihosocialnimi in rehabilitacijskimi metodami zdravljenja. Poleg tega se lahko v skladu s smernicami ponudi psihodinamično usmerjena psihoterapija za izboljšanje globalne funkcionalne ravni prizadetih.

Tudi delovna terapija je lahko v pomoč pri zdravljenju shizofrenije.

Umetniške terapije, kot so glasbena terapija, art terapija ali dramska terapija, lahko pripomorejo tudi k izboljšanju bolnikovih simptomov. Telesna vadba (npr. Športni posegi, kot je aerobni trening vzdržljivosti) ali joga, ki sledi celostnemu pristopu, je lahko tudi koristen sestavni del koncepta multimodalne splošne terapije.

napoved

Preden razvijejo celotno sliko bolezni, bolniki običajno pokažejo nekajletno predhodno fazo, za katero so značilne motnje kognicije, afekta in socialnega vedenja. Načeloma je možna napovedna identifikacija ljudi s povečanim tveganjem za psihozo za prehod na očitno bolezen. Poleg tega so bili razviti posegi, ki lahko klinično pomembno zmanjšajo tveganje prehoda.

Glede napovedi lahko rečemo tudi, da približno 20% bolnikov ponovno vzpostavi duševno zdravje, ne da bi prišlo do ponovitve bolezni. Približno dve tretjini bolnikov kažeta epizodni potek bolezni, pri katerem se v naslednjih letih ponavljajo psihotične epizode. Pri drugih 5-10% bolnikov s shizofrenijo je potek kronično progresiven brez določljivih posameznih epizod bolezni.

Neugoden napovedni dejavnik za odziv na terapijo in znak dolgotrajnejšega poteka je daljše trajanje nespecifično zdravljene začetne psihotične epizode.Poleg tega se zdi, da zamuda pri bolnišnični ali ambulantni psihosocialni terapiji vodi do neugodnega poteka zdravljenja. Vztrajni negativni simptomi in nevrokognitivne motnje so dejavnik, ki velja za prognostično neugodnega glede na psihosocialno delovanje bolnika. Znano je tudi, da se odziv na terapijo z vsakim novim ponovitvijo zmanjša. Zato se preprečeni, nezdravljeni recidivi bolezni štejejo za prognostično neugodne dejavnike.

Pri bolnikih s shizofrenijo se pričakovana življenjska doba zmanjša za 10-25 let. Pomembni vzroki za to so samomori in somatske sočasne bolezni, kot so srčni infarkt, možganski infarkt, arterijska hipertenzija, diabetes mellitus, epilepsija, nalezljive bolezni (npr. HIV). Poleg tega imajo bolniki s shizofrenijo statistično značilno večje tveganje za maligne novotvorbe, ki so povezane s posledicami uživanja snovi (zlasti tobaka in alkohola) in jih je mogoče s preventivnimi pregledi odkriti zgodaj.

profilaksa

Trenutno ne obstaja nobena profilaksa, ki bi preprečevala pojav shizofrenije. Večina bolnikov potrebuje dolgotrajno zdravljenje z zdravili, da se prepreči ponovitev. Brez ponovitvene profilakse je enoletna stopnja ponovitve po prvi shizofreni psihozi do 80%. Zato je treba bolnikom po individualni oceni tveganja in koristi v skladu s smernicami ponuditi zdravljenje z antipsihotiki, da se prepreči ponovitev bolezni. V ta namen smernica priporoča uporabo antipsihotika, ki je že privedel do dobrega terapevtskega odziva ali remisije, če ni razlogov za njegovo prenašanje.