Crohnova bolezen

opredelitev

Crohnova bolezen (Crohnova bolezen) je kronična vnetna črevesna bolezen. Glavna lokalizacija bolezni je terminalni ileum in debelo črevo. Načeloma pa se lahko pojavi kadar koli v prebavnem traktu, torej med usti in anusom.

Epidemiologija

Bolezen se običajno pokaže pri mlajših odraslih in otrocih. Vrhunec pogostnosti prvega pojava je v tretjem desetletju življenja, srednja starost nastopa je 33 let. 19% ljudi s Crohnovo boleznijo je mlajših od 20 let. Bolezen se lahko redko začne že v povojih. Incidenca je 7 / 100.000 prebivalcev / leto. Razširjenost je ocenjena na 100-200 / 100.000 prebivalcev. Moški in ženske so enako prizadeti.

vzroki

Etiologija bolezni večinoma ni znana. Obstaja družinska naravnanost. Lahko bi se pokazali številni prizadeti geni, npr. B. Mutacije NOD2 / CARD15. Te najdemo pri približno 50% prizadetih s Crohnovo boleznijo. Povezani so zlasti z okužbo ileuma in stenozirajočim potekom bolezni.

Kajenje in stanje po apendektomiji sta lahko neodvisna dejavnika tveganja.

Patogeneza

Patogeneza Crohnove bolezni trenutno še ni popolnoma razumljena. Pri patogenezi igrajo vlogo različni dejavniki. Lahko bi pokazali, da je sluzna plast na črevesni sluznici spremenjena v primerjavi z zdravo sluznico. Poleg tega ima črevesni epitelij povečano prepustnost. Sprememba je tudi v črevesni flori, kar spodbuja prodiranje bakterij v črevesni epitelij. Vnetna reakcija se razvije z lokalno poškodbo tkiva. Zdi se, da pri Crohnovi bolezni prevladujejo imunske reakcije, ki jih posredujejo Th1. Obstajajo erozije, razjede in nekroze. Obstaja tudi genetska nagnjenost.

Simptomi

Za bolezen je značilen ponovitveni potek. Bolniki večinoma trpijo za brezkrvno kronično drisko. Lahko imajo tudi simptome, podobne apendicitisu, kot so: B. Bolečina v desnem spodnjem delu trebuha.

Konglomeratni tumorji

V spodnjem delu trebuha se lahko razvije konglomeratni tumor, ki ga povzročajo adhezije zaradi vnetja. Zdi se, da je groba odpornost in je prednostno na desni strani, saj je običajno prizadet terminalni ileum.

Fistule

Poleg tega se pri Crohnovi bolezni pogosteje pojavljajo fistule (40%), anorektalni abscesi in razpoke. Analne pesti in anorektalni abscesi so pogosto prvi simptomi prej neznane Crohnove bolezni.

Lahko povzroči tudi črevesne stenoze, ki lahko vodijo v ileus.

Malabsorpcijski sindrom

Malabsorpcijski sindrom je lahko tudi posledica motenj v delovanju črevesja. To se lahko izraža na različne načine. Na primer, pogosti so izguba teže, zastoj v rasti pri otrocih ali pojav anemije.

Motena reabsorpcija žolčnih kislin lahko privede tudi do pomanjkanja v maščobah topnih vitaminov, steatoreje in / ali holelitiaze in / ali urolitiaze.

Lahko se pojavijo tudi zunajčrevesni simptomi. Po eni strani so tu lahko prizadeti sklepi v smislu enteropatskega artritisa. Po drugi strani pa lahko pride do prizadetosti oči, ki se lahko kaže na primer uveitis, iritis ali episkleritis. Opazimo lahko tudi prizadetost jeter / žolčevoda v smislu predvsem sklerozirajočega holangitisa. Vendar se to pogosteje pojavlja v okviru ulceroznega kolitisa. Pri Crohnovi bolezni se lahko pojavijo tudi kožne spremembe. Posebej je treba omeniti eritem nodosum in pyoderma gangrenosum, ki se kažeta predvsem na ekstenzorskih straneh spodnjih okončin. Začne se z bolečimi spremembami kože, ki se razvijejo v globoke razjede s centralno nekrozo.

Nenazadnje se Crohnova bolezen lahko kaže tudi peroralno, na primer v okviru aftoznih ulkusov ustne sluznice ali granulomatoznega heilitisa.

Diagnoza

Anamneza in klinični pregled

Diagnoza Crohnove bolezni se začne z anamnezo, vključno z nadaljnjo anamnezo in kliničnim pregledom. V skladu z veljavnimi smernicami AWMF bi morala biti rezultat kombinacije endoskopskih, histoloških, radioloških in laboratorijskih preiskav.

Laboratorijska diagnostika

Začetna laboratorijska diagnostika ob sumu na Crohnovo bolezen mora poleg krvne slike vključevati vsaj:

  • Vrednosti vnetja (zlasti vrednost CRP, ki je približno povezana z aktivnostjo bolezni)
  • Vrednosti bilance železa
  • Vrednosti ledvične funkcije
  • Parametri transaminaz in holestaze.

Slikovna diagnostika

Bolnike je treba pregledati tudi z transabdominalno sonografijo z visoko ločljivostjo in ileokolonoskopijo s stopničastimi biopsijami. S temi preiskavami je mogoče dokazati tudi prisotnost stenoz in abscesov. Pri endoskopiji se Crohnova bolezen pojavlja s prekinitvami, globokimi vzdolžnimi razjedami in videzom, podobnim tlakovcem, v nekaterih primerih pa lahko diagnozo postavimo samo z ileokolonoskopijo. Tudi v teh primerih je treba pregledati preostali prebavni trakt zaradi okužbe.

Če se v primeru močnega suma na Crohnovo bolezen ugotovi običajna EGD / ileokolonoskopija in MRI, je treba v skladu s smernicami AWMF opraviti endoskopijo video kapsul. Da bi lahko v celoti dokumentirali vzorec okužbe, je treba opraviti tudi ezofago-gastro-duodenoskopijo (EGD). Za začetno diagnozo tankega črevesja je treba uporabiti tudi magnetno resonanco tankega črevesa v skladu s smernicami.

V nadaljnjem poteku bolezni lahko aktivnost ocenimo s sonografijo.

Bolniki s Crohnovo boleznijo kažejo povečano tveganje za adenokarcinome debelega črevesa in danke. Dejavniki tveganja tukaj so zlasti zgodnji pojav bolezni, dolgotrajno trajanje bolezni in popolna kolonizacija. Nadzorne kolonoskopije je zato treba izvajati v skladu s smernicami.

terapijo

Splošno zdravljenje ob prisotnosti Crohnove bolezni mora vključevati opustitev kajenja. Če je prisoten sindrom malabsorpcije, je treba nadomestiti ustrezne snovi (vitamini, kalorije, beljakovine, cink, kalcij). Če se pojavi hologena driska, je indicirano dajanje izmenjevalnih smol za vezavo žolčne kisline.

Medicinska terapija

Pri zdravljenju z zdravili je treba razlikovati med zdravljenjem akutnih recidivov in vzdrževalnim zdravljenjem z remisijo.

Terapija v akutni epizodi

Če bolniki kažejo rahlo vnetno aktivnost, so kot prva izbira indicirani lokalni glukokortikoidi, kot je budezonid. Če obstajajo kontraindikacije ali na pacientovo željo, se lahko kot alternativa izvede simptomatsko zdravljenje ali poskus zdravljenja z mesalazinom. Enteralno prehransko terapijo ali prehrano je mogoče ovrednotiti, zlasti pri otrocih.

Če je vnetna aktivnost Crohnove bolezni zmerna, se običajno izvede prvi poskus terapije z lokalnimi glukokortikoidi ali sistemsko terapijo z glukokortikoidi.

V skladu s smernicami je treba Crohnovo bolezen z visoko vnetno aktivnostjo najprej zdraviti s sistemskimi glukokortikoidi. Sistemski glukokortikoidi so indicirani tudi v primerih obsežne prizadetosti tankega črevesa. Vendar je treba tu razmisliti tudi o zgodnji imunosupresiji. Pred uvedbo imunosupresivnega zdravljenja ali nadaljnjim stopnjevanjem terapije je treba kot alternativo oceniti možnosti kirurškega zdravljenja.

Vzdrževalno zdravljenje z remisijo

Cilj dolgoročne terapije je ohraniti klinično remisijo in normalizirati kakovost življenja. V skladu s smernicami je treba zdravljenje za vzdrževanje remisije izvajati z uporabo imunosupresivov, kot so azatioprin, 6-merkaptopurin, metotreksat ali zaviralci TNF-alfa.

Terapija z glukokortikosteroidi ne sme biti trajna zaradi profila neželenih učinkov in dejstva, da so neučinkoviti za vzdrževanje remisije. Na primer, glukokortikosteroidi lahko povzročijo motnje spanja, nihanje razpoloženja, intoleranco za glukozo, sive mrene, osteoporozo, miopatijo in povečano tveganje za okužbo.

Uvedbo imunosupresivnega zdravljenja je zato treba, če je indicirano, oceniti v zgodnji fazi. To še posebej velja za bolnike, ki imajo večje tveganje za zapleten potek bolezni. Dejavniki tveganja v zvezi s tem so mladi bolniki z obsežno boleznijo, perianalno prizadetostjo in potrebo po steroidni terapiji ob začetni diagnozi. Pozornost je treba nameniti možnemu pojavu nalezljivih zapletov med imunosupresivno terapijo. To tudi vodi do številnih točk, ki jih je treba razjasniti pred začetkom imunomodulatorne terapije. Na primer, svetovanje o življenjskem slogu bi moralo bolnikom svetovati, naj se izogibajo surovemu mesu in surovim mlečnim izdelkom. Poleg tega je treba pred začetkom imunomodulatorne terapije (npr. Cepljenje proti pnevmokokom, cepljenje proti HBV, cepljenje proti VZV) preveriti in po potrebi dokončati cepljenje bolnika.

Upoštevati je treba tudi, da kombinirano zdravljenje s protitelesi proti TNF-alfa in tiopurini povečuje tveganje za razvoj hepatospleničnih limfomov T-celic. Te bolnike je treba tudi intenzivno zaščititi pred soncem in redno presejati kožni rak, saj je pri zdravljenju s tiopurini povečano tveganje za ne-melanomski kožni rak in je pri zdravljenju s protitelesi proti TNF-alfa povečano tveganje za nastanek melanoma.

V primeru podhranjenosti zaradi Crohnove bolezni je treba razmisliti o zdravljenju z enteralno prehrano.

Kirurška terapija

Zdravljenje Crohnove bolezni je predvsem zdravljenje. Kirurška terapija je indicirana v posebnih primerih. To je na primer v primeru resnih zapletov, kot so absces, perforacija ali ileus. Operacija mora biti izvedena na minimalno invaziven in varčen način za črevesje.

Terapija kompleksnih perianalnih fistul

Za zdravljenje kompleksnih perianalnih fistul so na voljo odrasli bolniki z neaktivno / slabo aktivno luminalno Crohnovo boleznijo alofisel (Darvadstrocel), če se fistule ne odzovejo vsaj na eno konvencionalno ali biološko terapijo. Alofisel je treba uporabiti po pripravi fistule. Za kompleksne perianalne fistule je značilno kronično izločanje krvi, gnoja in / ali blata in lahko večkrat povzročijo abscese ali septične zaplete. Darvadstrocel so razširjene človeške, alogene, mezenhimske matične celice odraslih, ki izvirajo iz maščobnega tkiva (razširjene maščobne matične celice, eASC).

napoved

Crohnova bolezen je kronična bolezen, ki se pojavlja v fazah. Zdravilo trenutno ni mogoče. Z optimalnim zdravljenjem imajo bolniki normalno pričakovano življenjsko dobo.

Vendar pa se lahko pojavijo številni zapleti s Crohnovo boleznijo. Tu je treba omeniti zlasti:

  • Mehanski ileus: To prizadene približno 20-30% bolnikov
  • Fistule: Pri Crohnovi bolezni se fistule lahko pojavijo na različnih lokacijah, npr. B. enteroenteritic, enterovesikal, peranal.
  • Abscesi
  • Črevesna krvavitev
  • Strupeni megakolon
  • Karcinomi (kolorektalni in adenokarcinom tankega črevesa)
  • Perniciozna anemija: malabsorpcija vitamina B12 v terminalnem ileumu lahko privede do razvoja perniciozne anemije.

profilaksa

Profilaksa, ki preprečuje prvo manifestacijo Crohnove bolezni, trenutno ne obstaja.

Pri bolnikih s Crohnovo boleznijo obstaja večje tveganje za razvoj adenokarcinoma debelega črevesa in danke. Nadzorne kolonoskopije je zato treba izvajati v skladu s smernicami.

Imunosupresivna zdravila se lahko uporabljajo kot del terapije s Crohnovo boleznijo, zato je treba bolnikom svetovati, naj se izogibajo surovemu mesu in surovim mlečnim izdelkom. Pred začetkom imunomodulatorne terapije je treba določiti tudi status nekaterih nalezljivih bolezni. Tej vključujejo Status tuberkuloze, HIV, hepatitisa B in hepatitisa C, saj se te bolezni lahko poslabšajo med imunosupresivnim zdravljenjem.

Po drugi strani pa je treba pred začetkom imunomodulatornega zdravljenja (npr. Cepljenje proti pnevmokokom, cepljenje proti HBV, cepljenje proti VZV) preveriti in po potrebi dokončati cepljenje bolnika.