Rak endometrija

opredelitev

Rak endometrija (EC) je maligni tumor maternice, ki se začne od notranje sluznice maternice.

Epidemiologija

Rak endometrija je najpogostejša maligna bolezen genitalnega trakta pri ženskah. Z več kot 11.000 novimi primeri letno in 5,6-odstotnim deležem v vseh malignih novotvorbah je ES četrta najpogostejša maligna bolezen pri ženskah v Nemčiji. Glede na demografske spremembe bi se lahko trend naraščanja razširjenosti ES (od 1990 do 2004 za 10 do 20%), zlasti v starejših starostnih skupinah (> 70 let), nadaljeval.

Prizadene predvsem (približno 66–85%, odvisno od vira) ženske, ki imajo klimakterijo po menopavzi. Najvišja starost bolezni v Nemčiji je med 65 in 85 let, vendar se lahko EC pojavi tudi v premenopavzi (do 20%), tudi pri ženskah, mlajših od 45 let (do 5%). Petletna stopnja preživetja (v vseh fazah) je podana med 75 in 83%. Mediana starosti smrti je 73 let.

vzroki

Kot pri večini tumorjev ni znanega neposrednega vzroka za razvoj raka endometrija. Kljub temu je mogoče prepoznati nekatere dejavnike tveganja.

Endogeni dejavniki tveganja:

  • Debelost
  • Sladkorna bolezen
  • zgodnja menarha
  • pozna menopavza
  • nizka pariteta
  • sindrom policističnih jajčnikov
  • tumorji, ki izločajo estrogen.

Eksogeni dejavniki tveganja:

  • samo neciklično nadomestno zdravljenje z estrogenom
  • Zdravljenje s tamoksifenom
  • predhodna radioterapija.

Ženske s polno nosečnostjo imajo manjše relativno tveganje za razvoj EC kot nuliparesne ženske. Ta učinek se znatno poveča s številom nosečnosti. Po epidemioloških študijah tudi uporaba kontracepcijskih sredstev zmanjšuje relativno tveganje za nastanek ES.

Patogeneza

Histološko je večina primerov adenokarcinomov maternične sluznice. Manj pogosti tipi so npr. B. serozni in bistrocelični adenokarcinomi ali ploščatocelični karcinomi. Zaradi histoloških razlik in njihove hormonske odvisnosti lahko ES razdelimo na dve vrsti:

  • od estrogena odvisen rak endometrija tipa I: razvoj iz hiperplastičnega endometrija; Frekvenca 75-80%; zelo diferencirana
  • od estrogena neodvisni rak endometrija tipa II: razvoj iz atrofičnega endometrija; Pogostost 10-15%; slabo diferencirana; pogosto starejši bolniki.

Rak tipa I

S približno 75 do 80% je karcinom tipa I pogostejša varianta, ki je histopatološko razvrščena kot endometrioidni adenokarcinom, po možnosti s ploščatoceličnim epitelijskim sestavnim delom.

Pri karcinomu tipa I presežek endogenih ali eksogenih estrogenov, ki jih gestageni ne ali le premalo antagonizirajo, verjetno povzroči karcinom tipa I - npr. Zaradi debelosti, anovulacijskih ciklov pri sindromu policističnih jajčnikov (PCO) tudi zaradi zaužitja delnega estrogena agonist Tamoksifen ali nadomestno zdravljenje z estrogenom - sprva do hiperplazije endometrija.

Po klasifikaciji SZO ločimo med preprosto hiperplazijo (tveganje za prihodnji karcinom <1%), kompleksno hiperplazijo brez atipije (tveganje za karcinom približno 2%), preprosto hiperplazijo z atipijo (tveganje za karcinom približno 8%) in zapleteno hiperplazijo z atipijo (tveganje za karcinom je približno 30%).

Rak tipa II

Približno 10 do 15% EC pripada tipu II, ki so histopatološko opisani kot serozni ali bistrocelični karcinomi in so po definiciji razvrščeni kot slabo diferencirani.

Bolniki z rakom tipa II so običajno starejši, pogosto vitki in nimajo značilnih dejavnikov tveganja za prevlado estrogena. Karcinomi običajno izvirajo iz atrofičnega endometrija prek prekurzorja endometrijskega intraepitelnega karcinoma in ne izražajo estrogenskih in / ali progesteronskih receptorjev. Edini znani dejavniki tveganja so starost in predhodna izpostavljenost maternici sevanju (na primer pri raku materničnega vratu).

Rast in širitev

Večina raka endometrija se začne pri fundusuteri. Ločimo med eksofitno rastjo in endofitno rastjo. Z eksofitično rastjo tumor raste v smeri lumena maternice. Z endofitno rastjo tumor preraste v maternične mišice.

Če se tumor nahaja v spodnjem delu telesa, lahko zraste v maternični vrat in s tem zapre lumen. To lahko privede do napolnjene s krvjo hematomaetre ali okužene piometre. V 10% primerov pride do neprekinjenega vraščanja materničnega vratu, v drugih 10% so meje maternice presežene. Neprekinjeno širjenje je možno tudi v parametriji, vagini in medeničnih bezgavkah.

Približno 5% hematogenega širjenja se pojavi v pljučih, jetrih ali kosteh.

Uprizoritev

V primeru ginekoloških tumorjev obstaja poleg klasifikacije TNM tudi klasifikacija FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique).

V obeh klasifikacijah obstajajo štiri stopnje, od T1 do T4 in od I do IV. V vsaki fazi so razdelki, ki opisujejo globino prodiranja v tkivo:

  • V stadijih T1 in I je tumor omejen na maternico.
  • V stopnjah T2 in II se tumor infiltrira v maternični vrat maternice.
  • V stopnjah T3 in III je že prišlo do lokalnega širjenja izven maternice.
  • V stopnjah T4 in IV se je širjenje že zgodilo po majhni medenici ali pa je prodrlo v sosednje organe (sečni mehur, črevesje).
TNMSLIKAmerilaTX Primarnega tumorja ni mogoče ocenitiT0 Ni dokazov o primarnem tumorjuTis Karcinom in situT1JAZ.Tumor omejen na telo maternice1aIATumor, omejen na endometrij ali infiltriran v manj kot polovico miometrija1bIBTumor infiltrira polovico ali več miometrijaT2IITumor infiltrira v stromo materničnega vratu, vendar se ne širi dlje od maternice

T3 in / ali N1

IIIlokalno in / ali regionalno širjenje3aIIIATumor prizadene serozo maternice in / ali adneksa (neposredno širjenje ali metastaze)3bIIIBVpletenost nožnice in / ali prizadetost parametrije (neposredno širjenje ali metastaze)3c ali N1IIICMetastaze v medeničnih in / ali paraaortnih bezgavkah3c1IIIC1Metastaze v medeničnih bezgavkah3c2IIIC2Metastaze v paraaortnih bezgavkah z / brez metastaz v medeničnih bezgavkahT4IVTumor infiltrira mehur in / ali črevesno sluznicoNx O regionalnih metastazah v bezgavkah ni mogoče trditiN0 V regionalnih bezgavkah ni metastazN1 Metastaze v regionalnih bezgavkahM0 Nobenih zasevkov ni mogoče zaznatiM1 Tumor je oblikoval oddaljene metastaze (razen vagine, medenične seroze, adneksa; vključno z dimeljskimi in drugimi trebušnimi bezgavkami kot paraaortne in / ali medenične bezgavke)

Simptomi

Glavni simptom je krvavitev. Menoragija in menoragija pred menopavzo, pa tudi morebitne krvavitve po menopavzi, so sum ES.

Rak endometrija lahko pričakujemo v 5% primerov v zgodnji postmenopavzi in v 50% primerov v pozni postmenopavzi.

Vsak peti karcinom je brez simptomov in je odkrit naključno med posegi zaradi drugih indikacij.

V napredovalih fazah maternični fluorid in bolečina kažeta na pio- ali hematomaetro.

Diagnoza

Osrednji simptom, ki kaže na EC, je maternična krvavitev pri ženskah po menopavzi. Vendar pa obstaja sum tudi na aciklično krvavitev pri ženskah v predmenopavzi in perimenopavzi, ki jo je treba podrobno raziskati, zlasti če so prisotni dejavniki tveganja.

Ciljno usmerjeni pregledi z zgodnjim odkrivanjem z endovaginalno sonografijo in poznejšo biopsijo endometrija so lahko koristni za skupine z visokim tveganjem (npr. Bolniki z Lynchovim sindromom), vendar pa tudi pri teh ženskah ni dokazov o prednosti preiskav zgodnjega odkrivanja.

Za razjasnitev nepravilnosti krvavitve so priporočljivi naslednji pregledi:

  • ginekološki pregled za lokalizacijo vira krvavitve in določitev obsega ugotovitev. Transvaginalna sonografija za oceno endometrija in adneksov. Pri bolnikih po menopavzi z materničnimi krvavitvami obstaja sum debeline endometrija> 5 mm. Pri bolnikih po menopavzi na hormonski terapiji (ali tamoksifenu) in pri bolnikih pred ali pred perimenopavzo ni mogoče diagnostično uporabiti samo merjenja debeline endometrija.
  • Histeroskopija in delno odrgnjenje.
  • V nejasnih primerih, pri katerih zgornji pregledi niso pomagali razjasniti, MRI medenice s kontrastnim sredstvom.

Operativna uprizoritev

Po klasifikaciji Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO) je kirurško uprizarjanje raka endometrija obvezno od leta 1988.

Za veliko večino bolnikov, ki se podvržejo kirurškemu stadiranju (raziskovanje trebuha, histerektomija, dvostranska ekstenzija adneksa, medenična in paraaortna limfadenektomija - po spremenjeni klasifikaciji FIGO citologija peritonealnega izpiranja ne vpliva več na stopnjo tumorja), naslednja priporočila uporabite predoperativne uprizoritvene preiskave:

  • temeljit fizični pregled (vključno s postajami nadklavikularnih bezgavk),
  • RTG prsnega koša v dveh ravninah,
  • Ultrazvok trebuha za izključitev obstrukcije urina in metastaz v zgornjih trebušnih organih in
  • neobvezna cistoskopija in rektoskopija za izključitev faze FIGO IVa.

terapijo

Operativno zdravljenje

Na splošno je po FIGO sistematično kirurško uprizoritev, ki jo sestavljajo histerektomija z dvostransko izločanjem adneksa, pa tudi sistematična medenična in paraaortna limfadenektomija (do spodaj pod levo ledvično veno) odločilno osnovno zdravljenje za večino bolnikov (radikalna histerektomija). po operaciji Piver II / III ali Wertheim-Meigs).

Tudi v naprednih fazah, ki niso več ozdravljive, kirurški poseg (npr. Citoredukcija velikih tumorskih mas ali samo histerektomija za nadzor krvavitve) izboljša učinkovitost različnih paliativnih ukrepov in je zato običajno povezan s koristjo (npr. Boljšim nadzorom bolečine) za bolnika .

Po operaciji se uporabijo dodatni pomožni ukrepi, odvisno od stopnje.

Pomožno sevanje

Pooperativno perkutano sevanje je pomembno le, če gre tudi za retroperitonealne bezgavke. To pogosto velja za karcinome tipa II, ki so običajno razvrščeni kot tumorji z visokim tveganjem.

Stopnja ali tveganju prilagojena pooperativna adjuvantna radioterapija (vaginalna brahiterapija in / ali zunanja teleterapija) lahko znatno zmanjša stopnjo lokalnih ponovitev, vendar to ne vodi k izboljšanju splošnega preživetja (stopnja dokazov I).

Pomožna kemoterapija

V sedanjih smernicah S3 o raku endometrija je zapisano: "Adjuvantnega zdravljenja s progestinom po operaciji raka endometrija ne smemo izvajati." (Stopnja dokazov A).

Ali je adjuvantna kemoterapija lahko koristna za bolnika, je odvisno tudi od stopnje in jo je treba odločiti individualno. Strokovno soglasje za to priporoča karboplatin in paklitaksel.

napoved

Napoved najpogostejšega tipa, endometrioidnega adenokarcinoma, je razmeroma dobra s stopnjo umrljivosti 6%. Za druge vrste se smrtnost giblje med 21% in 51%.

Kot pri vseh tumorjih tudi pomanjkanje celične diferenciacije poslabša prognozo. V povprečju 80% prizadetih preživi pet let po diagnozi. V I. stopnji je celo 90%, v II. Stopnji 83%, v III. Stopnji 43%. Po dveh letih ponovitev, to je ponovna rast tumorskih celic, postane malo verjetna. Poleg stopnje bolezni ima pomembno vlogo pri napovedi tudi histološki tip. Načeloma ima rak endometrija tipa I boljšo prognozo kot tip II.

novice

Najnovejše novice o raku endometrija.

Priporočilo za odobritev zdravila Dostarlimab (Jemperli)

8. marec 2021 - Odbor za zdravila za uporabo v humani medicini Evropske agencije za zdravila je 26. februarja 2021 priporočil odobritev zdravila Dostarlimab.

Endometrijski rak: razkuževanje ali neoadjuvantna kemoterapija?

5. januarja 2021 - Neadjuvantna kemoterapija ima pri raku endometrija v stadiju IV kratkoročne prednosti. Dolgoročno pa je primarno kirurško izsiljevanje boljše.

Sentinelna biopsija: alternativa limfadenektomiji za raka endometrija

3. december 2020 - Sentinel biopsija je manj invazivna alternativa limfadenektomiji pri visokokakovostnem raku endometrija.

ESMO 2020: Zaviralec CDK-4/6 krepi endokrino terapijo

30.9.2020 - Pri napredovalem ali ponovljenem raku endometrija palbocilcib poleg letrozola podaljša preživetje brez napredovanja bolezni.

ESMO 2020: N1 intraoperativno: ga takoj spet zaprite?

30.9.2020 - Če prizadetost bezgavk pri raku endometrija postane očitna le intraoperativno, radikalna histerektomija ne prinese nobenih prednosti.

Adjuvantna kemoradioterapija za tveganje za raka endometrija

28.8.2019 - Ta študija je preučevala koristi adjuvantne kombinirane kemoradioterapije v primerjavi s samo medeničnim sevanjem pri bolnikih z visoko tveganim rakom endometrija.

Nova smernica S3 o raku endometrija

18. maj 2018 - Nova smernica o raku endometrija obravnava zgodnje odkrivanje, diagnozo, terapijo in nadaljnjo oskrbo bolezni. Obravnavani so tudi paliativni medicinski in psihosocialni vidiki.

Visoko tvegan rak endometrija: adjuvantna radioterapija ostaja standard oskrbe

25. 4. 2018 - Rezultati multicentrične študije PORTEC-3 potrjujejo adjuvantno radioterapijo za rizični rak endometrija kot standard.