bronhialna astma

opredelitev

Bronhialna astma je kronična vnetna bolezen dihalnih poti, ki se lahko pojavi v kateri koli starosti. Praviloma obstaja bronhialna hiperreaktivnost na najrazličnejše dražljaje. Obstrukcija bronhijev se lahko sčasoma močno razlikuje in jo spremljajo pritožbe, kot so piskanje, zasoplost in zasoplost, stiskanje v prsih ali kašelj. Značilna lastnost astme je, da se simptomi pojavijo kot napadi, spet nazadujejo in se z naslednjim napadom spet razplamtijo. Razvoj astme temelji na večfaktorski genezi.

Značilnosti astme

Za astmo so značilni:

  • pojav dihalnih simptomov, kot so težko dihanje, stiskanje v prsih, piskanje ali kašljanje, ki se razlikujejo po intenzivnosti in pogostosti
  • reverzibilna bronhialna obstrukcija različne stopnje in / ali bronhialna hiperreaktivnost
  • tipično kronično vnetje dihalnih poti v povezavi s strukturnimi procesi preoblikovanja.

Oblike astme

Trenutno se razpravlja o naslednjih fenotipih, od katerih se nekateri prekrivajo:

  • Alergijska (zunanja) v primerjavi z nealergijsko (lastno) astmo
  • "Tip-2-visoko" v primerjavi z "tip-2-nizko" astmo
  • Eozinofilna v primerjavi z neeozinofilno astmo
  • Astma z različico kašlja ("kašelj kot ekvivalent astme")
  • Druge oblike astme, npr. Astma z intoleranco za aspirin ("Aspirin-poslabšana bolezen dihalnih poti: AERD") ali "bronhokonstrikcija, povzročena z vadbo" (EIB).

razvrstitev

Astma je razvrščena glede na razvrstitev nadzora nad astmo, pri čemer so opredeljene tri stopnje nadzora nad astmo:

  • nadzorovana astma
  • delno nadzorovana astma
  • nenadzorovana astma.

Huda astma

Do zdaj je bilo sporno, ali je tako imenovana huda astma ("huda astma") ločena oblika astme ali pa gre zgolj za hude oblike zgoraj omenjenih fenotipov astme. Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) hudo astmo deli v tri podskupine:

  • Nezdravljena huda astma: zaradi pomanjkanja terapije z zdravili
  • Težko zdraviti astmo: zaradi neskladnosti, nepravilnega vnosa zdravil, komorbidnosti ali nezadostnega odpravljanja sprožilcev
  • Huda astma, odporna proti zdravljenju: Kljub pravilnemu zaužitju osnovnih terapevtikov, ki ustrezajo smernicam, v večjih odmerkih ni nadzora nad astmo.

Epidemiologija

Bronhialna astma je ena najpogostejših kroničnih bolezni po vsem svetu. Po poročilu o globalni astmi za leto 2014 330 milijonov ljudi po vsem svetu trpi za astmo. Svetovna zdravstvena organizacija WHO in Globalna pobuda za astmo domnevata, da je prizadetih približno 230 in 300 milijonov ljudi. Po vsem svetu je vsako leto približno 400.000 smrtnih primerov zaradi bolezni.

Razširjenost bronhialne astme v Nemčiji je bila zabeležena v študiji „Gesundheit in Deutschland aktuell“ 2014/2015-EHIS z uporabo vprašalnika, izpolnjenega v pisni ali spletni obliki. Glede na to je 6,2% odraslih izjavilo, da je v zadnjih 12 mesecih imelo astmo; ženske prizadenejo nekoliko pogosteje s 7,1% kot moški s 5,4%.

Bronhialna astma je tudi najpogostejša kronična bolezen v otroštvu: v Nemčiji z astmo trpi približno vsak 8. otrok, mlajši od 10 let, in vsak deseti otrok, mlajši od 15 let. Pri fantih je dvakrat večja verjetnost, da bodo zboleli kot pri deklicah, vendar se ta razlika med spoloma z naraščanjem starosti spet izravna. V 70% primerov astme se prvi simptomi pojavijo pred petim letom starosti. Pri približno polovici vseh majhnih otrok ti spet izginejo do sedmega leta starosti ali med puberteto, pri drugi polovici pa astma postane kronična. Glede na "Študijo o zdravju otrok in mladostnikov v Nemčiji" (KiGGS Wave 2) je 12-mesečna razširjenost otrok in mladostnikov ocenjena na 4,0%.

vzroki

Za razvoj astme in / ali njene resnosti lahko upoštevamo endogene in eksogene dejavnike:

Endogeni dejavniki

Med endogene dejavnike spadajo:

  • Genetska nagnjenost: Astma ima močno dedno komponento. Vendar je to zelo zapleteno in ga ni mogoče zmanjšati na nekaj genov in ni homogeno za vse oblike astme.
  • Telesna teža: Debelost je dejavnik tveganja za razvoj, za neugoden potek, povečano resnost in pomanjkanje terapevtskega odziva bolezni.
  • Spol: Spol vpliva na razvoj bolezni, vendar je ta vpliv zapleten in se zdi, da se skozi življenje spreminja. Razširjenost astme pri moških je večja v otroštvu in pri ženskah v odrasli dobi.
  • Psihološki dejavniki: Astma lahko povzroči psihosocialni stres in, nasprotno, psihosocialni stres lahko poveča tveganje za razvoj astme.

Eksogeni dejavniki

Med eksogene dejavnike spadajo:

  • Alergeni: Zunanji in notranji alergeni lahko sprožijo poslabšanje astme pri alergijski astmi, vendar vloga alergenov pri razvoju astme še vedno ni jasna. Zgodnja alergijska preobčutljivost in izpostavljenost alergenom sta dejavnika tveganja za razvoj obstojne astme.
  • Okužbe in razmere v okolju: Še vedno ni jasno, ali okužbe sprožijo astmo ali pa preprečujejo razvoj astme. Gotovo je, da odraščanje na tradicionalni kmetiji ščiti pred razvojem astme. Dihalne virusne okužbe, mlajše od 3 let (predvsem zaradi rinovirusov), so povezane z večjim tveganjem za razvoj astme pozneje v življenju.
  • Izpostavljenost na delovnem mestu: 9 do 25% primerov astme pri odraslih je posledica vzrokov, povezanih z delom. Ločimo med IgE-posredovano alergijsko obliko, dražilno in drugo z neznanim patomehanizmom.
  • Sončna svetloba: Številne študije predpostavljajo povezavo med resnostjo astme in pomanjkanjem vitamina D, vendar patogenetska povezava za zdaj ni jasna.
  • Tobačni dim: kajenje cigaret zmanjša verjetnost obvladovanja astme in vodi do povečanih poslabšanj in zmanjšanega odziva na inhalacijske ali sistemske glukokortikoide pri bolnikih z astmo. Pasivna izpostavljenost cigaretnemu dimu negativno vpliva tudi na delovanje pljuč, zlasti v zgodnjem otroštvu in s strani matere med nosečnostjo.
  • Prehrana in zdravila. Vnos vitaminov, prehrana z mediteransko hrano ter sadjem in zelenjavo je povezana z manjšo incidenco astme ali boljšim nadzorom astme, vendar klinični pomen in mehanizem nista jasna. Še vedno je sporno, ali ima materino dojenje zaščitni učinek na dojenčka glede na razvoj astme. Zaenkrat ni zanesljivih dokazov, da uporaba antibiotikov ali paracetamola v otroštvu spodbuja razvoj astme. Pri bolnikih z intoleranco za aspirin jemanje zaviralcev ciklooksigenaze-1 (COX-1) vodi do povečanja simptomov astme do hudih poslabšanj.

Patogeneza

Patofiziološko pri astmi igrajo vlogo naslednji mehanizmi:

  • Spremembe epitelija in subepitelija (npr. Sproščanje provnetnih mediatorjev in različnih rastnih faktorjev, spremenjena količina in sestava sproščene sluzi, spremenjena proizvodnja komponent vezivnega tkiva)
  • Imunološke spremembe (npr. Polarizacija antigen-specifičnih T celic v protivnetne podtipe [Th2, Th9, Th17 itd.)), Sproščanje citokinov, kot so IL-4, IL-5, IL-9 in IL-13)
  • Nevromuskularne spremembe (npr. Hipertrofija in hiperplazija gladkih mišic, povečana občutljivost in refleksna aktivnost senzoričnih živcev)
  • Žilne spremembe (npr. Povečano število krvnih žil v sluznici in submukozi, spremenjena žilna reaktivnost).

Simptomi

Tipični simptomi

Tipični simptomi za astmo so:

  • paroksizmalna kratka sapa, pogosto ponoči in zgodaj zjutraj
  • otežen in dolgotrajen izdih
  • težko dihanje
  • piskanje ali brnenje (piskanje)
  • Tesnost prsnega koša
  • Napadi suhega kašlja
  • z blagimi tečaji pogosto izključno suh, dražeč kašelj
  • v nekaterih primerih: suh kašelj s steklo-viskozno sluzjo
  • pritožbe povzročajo in poslabšajo nekateri sprožilci
  • simptomi bolezni so običajno prisotni le vmesno in se razlikujejo po svoji resnosti in resnosti
  • Pri alergijski astmi se simptomi običajno pojavijo le nekaj minut po stiku z alergenom
  • Značilnost astme je (vsaj delna) reverzibilnost simptomov nekaterih zdravil za astmo
  • V naprednih stadijih bolezni se simptomi pojavijo tudi med napadi astme
  • Pri otrocih pride do umika kože v prsih, ki se zgodi z ritmom dihanja.

Manifestacije bolezni

Glede na simptome se razlikuje med različnimi manifestacijami bolezni:

  • Napad astme: v nekaj urah se povečajo simptomi, kar lahko hitro ali postopoma povzroči akutno poslabšanje in, če se ne zdravi, smrt.
  • Status asthmaticus: Napad astme, ki se nadaljuje kljub uporabi vseh razpoložljivih zdravil (kortizon, beta-2-simpatomimetiki in / ali teofilin) ​​in traja več kot 24 ur.
  • Trajna astma: kronična, to so pritožbe različne resnosti in resnosti, ki trajajo od tednov do let.
  • Hudi napadi: redki, vendar v nekaj minutah vodijo do izgube zavesti.

Simptomi hudih napadov astme in status asthmaticus

Znaki hudega napada astme in stanja asthmaticus so:

  • težko dihanje
  • hitro, a površinsko dihanje (več kot 25x vdihov na minuto)
  • dodatna uporaba pomožnih dihalnih mišic
  • Nezmožnost govorjenja dolgih stavkov
  • močno utesnjeni bronhiji z odsotnimi ali zelo oslabljenimi zvoki dihanja ("tiha pljuča")
  • Paradoks Pulsus
  • Motnje v zavesti, nemir
  • Pomanjkanje kisika.

Diagnoza

Diagnoza astme je predvsem klinična in temelji na značilnih pritožbah in simptomih ter na dokazih o spremenljivi, pogosto reverzibilni obstrukciji dihalnih poti in / ali bronhialni hiperreaktivnosti. Diagnoza temelji na podrobni anamnezi, vključno z družinsko anamnezo, značilnimi fizikalnimi ugotovitvami in testi pljučne funkcije. Pri majhnih otrocih, ki še ne morejo sodelovati pri testu pljučne funkcije, je diagnoza bistveno težja.

anamnese

Pri sumu na astmo je treba vzeti podrobno anamnezo, pri čemer se upoštevajo simptomi, sprožilni dejavniki, sočasne bolezni in dejavniki tveganja.

Zdravniški pregled

Cilj fizikalnega pregleda je odkriti znake oviranja dihalnih poti, ki jih v intervalu brez simptomov morda ni. To so:

  • izzvati suhe zvoke v ozadju (piskanje, piščanje, brenčanje) med avskultacijo, po potrebi s prisilnim izdihom
  • podaljšan iztek
  • s hudo zasoplostjo (zlasti v otroštvu): torakalne retrakcije (zlasti vratne, medrebrne, epigastrične)
  • s hudo oviro: zelo šibek zvok dihanja.

Objektivne meritve za zavarovanje diagnoze

Za potrditev diagnoze astme je treba s testom pljučne funkcije, običajno spirometrično, dokazati spremenljivo (delno) reverzibilno obstrukcijo dihalnih poti. Najpomembnejše spirometrično izmerjene vrednosti so vsiljena vitalna zmogljivost (FVC), enosekundna zmogljivost (FEV1) in razmerje FEV1 / FVC (Tiffeneaujev indeks).

Nadaljnja diagnostika

Nadaljnja diagnostika vključuje:

  • Pletizmografija celotnega telesa
  • Določanje dihalnega upora z nihajnimi ali okluzivnimi metodami
  • Preskus krvnega plina
  • Laboratorijska diagnostika
  • Slikanje.

Alergijska diagnostika

Pri bolnikih z astmo in pozitivno anamnezo je treba opraviti alergološko diagnozo, ki jo sestavljajo:

  • Zgodovina alergije, vključno s poklicno zgodovino
  • Odkrivanje alergijsko specifične preobčutljivosti, ki jo povzroča imunoglobulin E (IgE), s pomočjo:
    ° kožni preskus in / ali
    ° Določitev specifičnega IgE
    ° po potrebi teste za izziv organov, specifičnih za alergene.

terapijo

Za zdravljenje astme so na voljo zdravila in zdravila brez zdravil, ki se razlikujejo po učinkovitosti, profilu neželenih učinkov in vplivu na vsakdanje življenje bolnika. Običajno gre za dolgotrajno terapijo, ki zahteva aktivno sodelovanje bolnih.

Cilji terapije z zdravili so zatiranje astmatičnega vnetja, zmanjšanje hiperreaktivnosti bronhijev, odpravljanje ali zmanjšanje ovire dihalnih poti in doseganje najboljšega možnega nadzora nad astmo. Bolnike z diagnosticirano astmo je treba zdraviti po stopenjski shemi.

Shema ravni drog

Shema ravni drog za odrasle iz Nacionalne smernice za oskrbo astme (od leta 2018) deli zdravljenje z zdravili na dolgotrajno zdravljenje in zdravljenje na zahtevo.

Dolgotrajna terapija

  • 1. stopnja: Tu ni omenjena nobena droga. V upravičenih primerih se lahko v majhnih odmerkih uporabljajo inhalacijski kortikosteroidi (ICS).
  • 2. stopnja: nizek odmerek ICS. V utemeljenih primerih se lahko uporabljajo antagonisti levkotrienskih receptorjev (LTRA).
  • 3. stopnja: prednostni ICS z majhnimi odmerki + LABA (dolgo delujoči beta-2 simpatomimetiki) ali ICS s srednje velikimi odmerki. Alternativa v upravičenih primerih sta ICS + LAMA z majhnimi odmerki (dolgotrajno delujoči antiholinergiki, dovoljen je tiotropij) ali nizki odmerek ICS + LTRA.
  • 4. stopnja: ICS srednji do visoki odmerek + LABA (prednostno) ali ICS srednji do visoki odmerek + LABA + LAMA. Alternative v upravičenih primerih so ICS srednji do visoki odmerek + LABA + LTRA ali ICS srednji do visoki odmerek + LAMA.
  • 5. stopnja: ICS v največjem odmerku + LABA + LAMA, predstavitev tudi pulmologu, ki ima izkušnje z zdravljenjem hude astme in dajanjem protiteles proti IgE ali anti-IL-5 (R). Druga možnost je, da se v upravičenih primerih lahko uporabljajo peroralni kortikosteroidi (OCS) ali kot dodatki.

H4: razbremenilna terapija

Pri razbremenilnem zdravljenju se v 1. in 2. stopnji uporabljajo kratko delujoči simpatikomimetiki beta-2 (SABA). V 3. do 5. stopnji se uporablja tudi SABA ali fiksna kombinacija ICS in formoterola, če to predstavlja tudi dolgotrajno zdravljenje.

Nadzor astme

Nadzor astme je osnova za odločitev o prilagoditvi terapije. Vzdrževati ga je treba z najmanjšim možnim številom antiastmatikov v najmanjšem možnem odmerku. Pri bolnikih z alergijsko astmo je treba preveriti indikacijo za specifično imunoterapijo (SIT), če je alergijska komponenta simptomov astme dobro dokumentirana (dokazana specifična senzibilizacija in jasni klinični simptomi po izpostavljenosti alergenu). Astma poveča tveganje za gripo in pnevmokokne okužbe. Zato je treba bolnikom z astmo zagotoviti cepljenje v skladu s priporočili STIKO.

Ukrepi za zdravljenje brez zdravil

Zdravljenje astme z zdravili je treba redno dopolnjevati z ukrepi za zdravljenje brez zdravil. Tehnike samopomoči pri dihalni stiski je treba dati vsem bolnikom z astmo kot del treninga, vadbe pljuč, fizioterapije ali rehabilitacije.

napoved

Več kot polovica ljudi, ki so jim v otroštvu diagnosticirali astmo, nima več simptomov, značilnih za astmo v odrasli dobi. Ob ustrezni terapiji imajo astmatiki normalno pričakovano življenjsko dobo z razmeroma malo neželenimi učinki terapije. V primeru nezdravljene in obstojne astme, zlasti ob odsotnosti ali neustreznem protivnetnem zdravljenju, se lahko pojavi fiksna obstrukcija dihalnih poti s trajnimi, več ali malo reverzibilnimi simptomi in pospešen upad pljučne funkcije. Smrtnost zaradi astme v Nemčiji se je v zadnjih letih zmanjšala zaradi izboljšanih terapevtskih možnosti in oskrbe. Ta razvoj pripisujejo predvsem terapiji z inhalacijskimi glukokortikoidi.

profilaksa

Cilj primarne preventive je preprečiti razvoj bolezni, preden se določi imunološki potek bolezni. Vendar so se preventivni ukrepi doslej izkazali kot možni in koristni le na nekaj področjih. Primarne preventivne intervencijske ukrepe je treba začeti zgodaj, po možnosti med nosečnostjo, da bi imeli možnosti za uspeh. Ti ukrepi se v bistvu razširijo na zmanjšanje pasivne izpostavljenosti dimu in krepitev naravnih zaščitnih dejavnikov, ki so zaradi sodobne civilizacije upadli v korist dejavnikom tveganja. Študije, ki podpirajo ta priporočila, pa so redke.