Nestabilni bolniki s CHD imajo koristi od PCI

ozadje

Smrtnost miokardnega infarkta z dvigom segmenta ST (STEMI) lahko zmanjšamo s perkutano koronarno intervencijo (PCI) v primerjavi s konzervativnimi možnostmi zdravljenja, kot je fibrinoliza. Pri vseh drugih koronarnih boleznih srca (CHD) je uporaba PCI za zmanjšanje smrtnosti sporna. Poleg akutne STEMI obstaja še vrsta drugih kliničnih enot. Stabilna CHD se razlikuje od nestabilne CHD. Po sodobni klasifikaciji vključujejo:

  • Bolezen več posod po STEMI,
  • Akutni koronarni sindrom brez povišanja ST,
  • Po miokardnem infarktu brez revaskularizacije

Pred kratkim so bile objavljene nove randomizirane študije z bolniki s CHD z različnimi klasifikacijami, znanje pa je treba posodobiti s pomočjo metaanaliz.

Postavljanje ciljev

Cilj pričujoče metaanalize je bil zagotoviti sodobno in celovito oceno učinka PCI na miokardni infarkt in tveganje za smrt z uporabo sodobne klasifikacije, ki razlikuje stabilno CHD od nestabilne CHD (bolezen več žil po do STEMI, akutni koronarni sindrom brez elevacije ST, miokardni infarkt brez revaskularizacije).

metodologijo

Metaanaliza je vključevala vse randomizirane študije, v katerih so izvedli PCI ali konzervativno terapevtsko strategijo za zdravljenje koronarne bolezni srca in kot klinični izid dokumentirali pojav miokardnega infarkta in umrljivosti. Naključne študije so bile razdeljene v štiri kategorije za CHD:

  • Multivaskularna bolezen po STEMI
  • Akutni koronarni sindrom brez povišanja ST (NSTE-ACS)
  • Po miokardnem infarktu brez revaskularizacije
  • stabilen CHD

Umrljivost zaradi vseh vzrokov je bila opredeljena kot primarna končna točka. Sekundarni končni točki sta bili kardiovaskularna smrtnost in pojav miokardnega infarkta. Med periproceduralnim in spontanim miokardnim infarktom niso razlikovali. Podatke smo ovrednotili z metaanalizo naključnih učinkov.

Pregled študij

Za metaanalizo bi lahko uporabili skupno 46 randomiziranih študij, vključno s študijo ISCHEMIA od novembra 2019. Analiza temelji na 37.757 podatkih o pacientih. Od tega je 18.793 bolnikov opravilo invazivno zdravljenje, 18.964 pa konzervativno. Tehtano povprečje nadaljnjega spremljanja je bilo skupaj 31,3 meseca.

Število uporabljenih študij za kategorije CHD:

  • Multivaskularna bolezen po STEMI: 10 študij s 7.244 bolniki. Invazivno zdravljenje: 3.534 bolnikov v primerjavi s konzervativnim: 3.710 bolnikov. Tehtano povprečno spremljanje je bilo 20,2 meseca.
  • NSTE-ACS: 10 študij z 10.314 bolniki. Invazivno zdravljenje: 5.150 bolnikov v primerjavi s konzervativnim: 5.164 bolnikov.Tehtano povprečno spremljanje je bilo 13,2 meseca.
  • Post-miokardni infarkt brez revaskularizacije: 11 študij s 5.530 bolniki. Invazivno zdravljenje: 2.759 bolnikov v primerjavi s konzervativnim zdravljenjem: 2.771 bolnikov. Tehtano povprečno spremljanje je bilo 42,4 meseca.
  • Stabilna CHD: 15 študij s 14.669 bolniki. Invazivno zdravljenje: 7.350 bolnikov v primerjavi s konzervativnim: 7.319 bolnikov. Tehtano povprečno spremljanje je bilo 41,8 meseca.

Rezultati

Vpliv PCI na umrljivost zaradi vseh vzrokov

PCI je imel naslednji vpliv na smrtnost za tri kategorije z nestabilnimi scenariji:

  • Multivaskularne bolezni po STEMI: relativno tveganje (RR): 0,84 (95% interval zaupanja (CI): 0,69-1,04; p = 0,11). Heterogenosti ni bilo (I2 = 0,0%).
  • NSTE-ACS: RR: 0,84 (95% IZ: 0,72-0,97; p = 0,02). Brez heterogenosti (I2 = 0,0%).
  • Post-miokardni infarkt brez revaskularizacije: RR: 0,68 (95% IZ: 0,45-1,03; p = 0,07). Zmerna heterogenost (I2 = 38,7%).

Na splošno je bilo pri vseh nestabilnih CHD pri izvajanju PCI prikazano zmanjšanje smrtnosti zaradi vseh vzrokov za 16% (RR: 0,84; 95% IZ: 0,75-0,93; p = 0,02). Heterogenosti ni bilo (I2 = 0,0%).

Pri stabilni CHD se celotna smrtnost ni spremenila in PCI ni imela vpliva (RR: 0,98; 95% IZ: 0,87-1,11; p = 0,75). Heterogenosti ni bilo (I2 = 0,0%).

Vpliv PCI na kardiovaskularno smrtnost in miokardni infarkt:

Rezultati za vpliv na srčno-žilno smrtnost in pojav miokardnega infarkta so bili primerljivi z vplivi na smrtnost zaradi vseh vzrokov. Tri kategorije nestabilnih scenarijev so povzročile 31-odstotno zmanjšanje srčno-žilne smrtnosti (RR: 0,69; 95% IZ: 0,53-0,90; p = 0,007) in 26% zmanjšanje miokardnega infarkta (RR: 0,74; 95% IZ: 0,62 -0,90; p = 0,002).

V stabilni CHD ni bilo vpliva PCI na smrtnost srca in ožilja (RR: 0,89; 95% IZ: 0,71-1,12; p = 0,33) in pojav miokardnih infarktov (RR: 0, 96; 95% IZ: 0,86-1,08 ; p = 0,54).

Zaključek

Metaanaliza, ki vključuje tudi nedavno objavljeno študijo ISCHEMIA, kaže, da imajo bolniki z nestabilno boleznijo koronarnih arterij koristi od PCI. Avtorji vključujejo multiverzalno bolezen po STEMI, NSTE-ACS in post-miokardni infarkt brez revaskularizacije. Tveganje smrti, zlasti tveganje za srčno-žilno smrt in tveganje za miokardni infarkt, je mogoče zmanjšati. Po drugi strani pacienti s stabilno CHD nimajo prednosti PCI v primerjavi s konzervativnimi terapijami.