Kristaloidi pri diabetični ketoacidozi

ozadje

Poleg insulinske terapije je intravensko dajanje tekočine ključna sestavina akutnega zdravljenja diabetične ketoacidoze (DKA). Fiziološka raztopina (0,9% natrijev klorid) je najpogosteje uporabljena tekočina v ta namen in glavna priporočena raztopina za nadomestitev volumna pri DKA v trenutnih smernicah klinične prakse.

Koncentracija klorida v fiziološki raztopini (154 mmol / L) je višja od koncentracije v človeški plazmi (94-111 mmol / L) in lahko povzroči hiperkloremično presnovno acidozo, zlasti če se solna raztopina daje v velikih količinah. Čeprav klinični učinki fiziološke raztopine niso popolnoma razumljeni, je vse več dokazov, da lahko fiziološka raztopina poveča tveganje za poškodbe ledvic in poslabša okrevanje po hudi bolezni, verjetno zaradi indukcije presnovne acidoze.

Uravnotežene kristaloidne raztopine (raztopine popolnoma elektrolitov), ​​kot sta Ringerjev laktat in raztopina Lyte A v plazmi, vsebujejo koncentracije klorida, podobne koncentraciji v človeški plazmi, in ne povzročajo presnovne acidoze. Zato lahko zdravljenje DKA z uravnoteženo kristaloidno raztopino namesto s fiziološko raztopino povzroči hitrejše okrevanje. Obstajajo tudi teoretična tveganja, povezana z uporabo uravnoteženih kristaloidnih raztopin za zdravljenje DKA, na primer pojav alkaloze in hiperkalemije.

V študiji SMART MED (Saline Against Lactated Ringers ali Plasmalyte v preskušanju urgentnega oddelka) so znanstveniki opazili bistveno ugodnejši vpliv (razmerje verjetnosti [OR] 0,91) tekočinske terapije z uravnoteženimi kristaloidi na sestavljeno primarno končno točko pri kritično bolnih bolnikih iz smrt, novo uvedeno nadomestno ledvično zdravljenje ali trajna ledvična insuficienca (MAKE30) kot pri 0,9% fiziološki raztopini [1].

V preskusu izotoničnih raztopin in glavnih neželenih učinkov ledvic v preskušanju oddelka za intenzivno medicino (SALt-ED) so pri nekritično bolnih bolnikih, ki so prejemali tekočinsko terapijo na urgenci, uporabili uravnotežene kristaloidne raztopine z manjšo incidenco. MAKE30 (ALI 0,82) kot dajanje fiziološke raztopine 0,9% (ALI 0,82) [2].

Postavljanje ciljev

Znanstveniki okoli dr. Wesley Self z oddelka za urgentno medicino Univerzitetnega medicinskega centra Vanderbilt v Nashvillu v zvezni državi Tennessee v ZDA je preizkusil hipotezo, da je mogoče z uporabo uravnotežene kristaloidne raztopine pri odraslih bolnikih DKA normalizirati hitreje kot s fiziološko raztopino. Rezultati so bili nedavno objavljeni v reviji JAMA Network Open [3].

metodologijo

Ta študija je bila analiza podskupin podatkov odraslih z DKA v dveh študijah SaLt-ED in SMART-MED. Te študije so bile izvedene med januarjem 2016 in marcem 2017 v akademskem medicinskem centru v ZDA. To so bile velike, pragmatične, odprte, naključno randomizirane klinične študije z večkratnim navzkrižnim načrtovanjem, v katerih je več kot 29.149 bolnikov prejelo tekočinsko nadomestno terapijo z uravnoteženo kristaloidno ali fiziološko raztopino na urgentnem oddelku (ED) in v oddelku za intenzivno nego (intenzivna nega). enota [ICU]).

Analiza podskupin je vključevala odrasle, ki so se na urgenco predstavili z DKA, opredeljeno kot glukoza v plazmi> 250 mg / dl, plazemski bikarbonat ≤18 mmol / l in anionska reža> 10 mmol / l. Bolniki morajo prejeti uravnoteženo kristaloidno raztopino (Ringerjeva ali plazemska raztopina Lyte-A po presoji lečečega zdravnika) ali fiziološko raztopino za nadomeščanje tekočine v urgentni ambulanti ali na oddelku za intenzivno nego v skladu z istim večkratno randomiziranim shema križanja.

Primarni rezultat je bil čas med predstavitvijo na urgenci in normalizacijo DKA, kot je določeno v merilih Ameriškega združenja za diabetes. Sekundarni rezultat je bil čas med začetkom in prekinitvijo neprekinjene infuzije insulina.

Rezultati

94 od 172 odraslih, vključenih v to analizo podskupin, je dobilo uravnoteženo kristaloidno raztopino, 78 bolnikov pa fiziološko raztopino. Povprečna starost (interkvartilno območje [IQR]) je bila 29 (24–45) let. 90 bolnikov (52,3%) je bilo žensk. Povprečni volumen (IQR) izotonične tekočine, dane v nujni sobi in na oddelku za intenzivno nego, je bil 4.478 (3.000–6.372) ml.

Analiza kumulativne incidence je pokazala, da so bolniki, ki so prejeli uravnoteženo kristaloidno raztopino, DKA normalizirali hitreje (srednji čas do normalizacije 13,0 ure; IQR 9,5-18,8 ure) kot bolniki, ki so prejeli fiziološko raztopino (srednji čas do normalizacije 16,9 ure; IQR 11,9-34,5 ure). Raziskovalci so ugotovili, da je prilagojeno razmerje nevarnosti (aHR) 1,68 (95% IZ 1,18-2,38; P = 0,004).

Analiza kumulativne incidence je tudi pokazala, da bi lahko bolniki, ki so prejeli uravnoteženo raztopino kristaloida, infuzijo insulina ustavili hitreje (mediana 9,8 ure; IQR 5,1-17,0 ure) kot bolniki, ki so prejemali fiziološko raztopino (mediana 13,4 ure; IQR 11,0-17,9 ure). AHR je bil 1,45 (95% IZ 1,03-2,03; P = 0,03).

Zaključek

V analizi podskupin podatkov 172 odraslih z DKA iz dveh grozdnih randomiziranih kliničnih študij je zdravljenje z uravnoteženimi kristaloidnimi raztopinami povzročilo bistveno hitrejšo normalizacijo DKA kot s fiziološko raztopino (13,0 proti 16,9 ure). Po mnenju raziskovalcev bi zato lahko uravnotežene kristaloidne raztopine uporabili pri akutnem zdravljenju odraslih z DKA, namesto s fiziološko raztopino.

Uravnotežene kristaloidne raztopine so bile povezane z absolutno srednjo vrednostjo zmanjšanja za približno štiri ure in sorazmernim skrajšanjem časa do normalizacije DKA in prekinitvijo infuzije insulina za 20% do 30%.

Trenutne smernice za klinično prakso glede na pomanjkanje primerjav med fiziološko raztopino in kristaloidnimi raztopinami v tej populaciji priporočajo fiziološko raztopino kot izbrano tekočino za povečanje prostornine pri DKA. Avtorji študije vidijo rezultate analize svojih podskupin kot prispevek k dokazom, da uravnotežene kristaloidne raztopine predstavljajo boljšo možnost nadomestitve volumna za številne bolnike in imajo lahko prednosti zlasti za bolnike z DKA.

Avtorji študije kot omejitve študije omenjajo nerandomizirano, monocentrično zasnovo študije, majhnost vzorca in razlike v značilnostih bolnikov na začetku študije.

Študije SaLt-ED in SMART-MED so registrirane pri ClinicalTrials.gov pod številkama NCT02614040 in NCT02444988. Financirala jih je univerza Vanderbilt, podprli pa so jih Nacionalni center za napredek v translacijskih znanostih (NCATS) in Nacionalni inštitut za zdravje (NIH).